Die folgenden Seiten habe ich vor Jahren geschrieben, um
meinen
Patienten einige Informationen zur Organspende anzubieten.
Jede andere Verwendung ist ohne vorherige schriftliche Genehmigung
unzulässig.
Der Text wurde zuletzt im Januar 2020 revidiert.
Die meisten kritischen Diskussionsbeiträge drehen sich um die Frage, ob der Hirntod mit dem Tod des ganzen Menschen identisch sei. Neben der biologisch-naturwissenschaftlichen Ebene spielen dabei Ethik, Religion und kulturelle Einflüsse ihre Rolle. Deren Vertreter argumentieren von unterschiedlichen Grundlagen (Axiomen) aus, weshalb in sich schlüssige Argumentationslinien zu unvereinbaren Ergebnissen führen kÖnnen, die jeweils als wahr gelten kÖnnen, sofern sie formal korrekt hergeleitet wurden. Insoweit kann Wahrheit auch eine Glaubensfrage sein.
Auf zwei allgemeine Prämissen werde ich im Folgenden zurückkommen:
Ich bin Hausarzt und erhebe nicht den Anspruch, das Thema in einem
kurzen Text erschÖpfend abzuhandeln. Dies ist vielmehr der Versuch, das
aus meiner Sicht NÖtigste für eine informierte Entscheidung in
verständlicher Form vorzustellen, und da die Auswahl von persÖnlichen
Ansichten beeinflusst wird, schreibe ich in den Schlussbemerkungen
einige Sätze dazu.
Für mich selbst habe ich der Organentnahme unter Bedingungen zugestimmt.
Normalerweise wird der Tod eines Menschen an Hand sogenannter "sicherer Todeszeichen" bei der Leichenschau festgestellt. Diese sicheren Todeszeichen stellen sich ein, wenn der Kreislauf eine Zeit lang still gestanden hat. Die KÖrperzellen müssen dazu noch nicht sämtlich und restlos abgestorben, der biologische Vorgang des Sterbens mithin noch nicht vollständig zu Ende sein. Die sicheren Todeszeichen zeigen folglich eher die Unumkehrbarkeit bzw. Endgültigkeit an als den Abschluss der biologischen Vorgänge.
Die Organe leiden unter dem Sauerstoffmangel und dürfen nur kurz ohne Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr bleiben, bevor sie für den Transport gekühlt werden, wenn die Transplantation Erfolg versprechen soll. Die Organschädigung einschliesslich des Herzstillstands wegen Sauerstoffmangels lässt sich mittels Beatmung vermeiden. Die Spenderorgane erhalten so die nÖtige Versorgung, allerdings bleiben der Kreislaufstillstand und die darauf beruhenden sicheren Todeszeichen aus.
Nachdem in Deutschland die Organentnahme nicht vor der Todesfeststellung und auch nicht bei Herzstillstand erlaubt ist, sind folglich andere Kriterien als die klassischen sicheren Todeszeichen nötig. Es handelt sich um neurologische Kriterien, die als Hirntod bezeichnet werden.
1968 hat das "Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death" Kriterien für den Hirntod erarbeitet, an denen sich viele Länder orientiert haben.
Die in Deutschland gültige Richtlinie für die Diagnose des Hirntods finden Sie hier.
Das Harvardkomittee hatte 1968 neben der aussichtslosen Prognose vor allem mit der Integrationsfunktion des Gehirns argumentiert, ohne die ein ganzheitlicher Organismus nicht angenommen werden könne. Das Council hat diese Begründung nicht mehr vertreten, kam aber dennoch zu dem Ergebnis, die neurologische Todesfeststellung könne aufrecht erhalten werden, da es eine bessere Begründung entwickelt habe als das Ganzheitskriterium von 1968.
Diese verbesserte Begründung beruht auf der Vorstellung, ein höheres Lebewesen müsse zur Befriedigung seiner Bedürfnisse, insbesondere hinsichtlich der Atmung, mit der Umwelt in Wechselwirkung treten können, andernfalls sei es nicht als lebend zu betrachten.Im Prinzip bezieht sich der Positionswechsel des „President’s Council on Bioethics“ lediglich auf die Begründung. Das Hirntodkonzept als solches wurde beibehalten.
Unter den Argumenten, die gegen das Konzept des Hirntods insgesamt
vorgebracht wurden, beruht das in meinen Augen eingängigste auf der
Auffassung, der Tod sei der Endpunkt eines kontinuierlichen
Sterbevorgangs, in dessen Verlauf mehr und mehr Bestandteile des
Körpers unwiederbringlich ihre Funktion verlieren.
Wenn nun der komplette und unwiederbringliche Funktionsverlust des
gesamten Gehirns einschliesslich des Hirnstamms mit dem vollständigen
Tod identisch sein solle, dann beinhalte das die stillschweigende
Voraussetzung, dass nicht nur das Menschsein, sondern auch das Leben
als solches komplett oberhalb der Schultern angesiedelt sein müsse,
denn schulterabwärts bestehen ja keine unwiederbringlichen
Funktionsausfälle, sonst könnte man nichts transplantieren.
Demnach müsste also alles ausser dem Gehirn aus zwar biochemisch oder
biomechanisch arbeitendem Material bestehen, das aber auf Koordination
und Steuerung aus dem Gehirn angewiesen und für sich selbst im Grunde
leblos wäre, keine steuernden Wirkungen auf die Funktion des gesamten
Organismus nehmen und insbesondere nichts dazu beitragen könnte, aus
den Zellen und Organen die Einheit eines menschlichen Lebewesens zu
bilden.
Da das aber offensichtlich nicht der Fall sei, sei der Mensch bei erfüllten Hirntodkriterien als sterbend, aber nicht als bereits vollständig tot zu betrachten.
Die Diagnose des Hirntods wird vielfach als eine der sichersten
Diagnosen überhaupt bezeichnet. Das
Deutsche Ärzteblatt Nr. 19/2006 berichtete allerdings, dass die
Spezialistenteams der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) in
21 von knapp 50 Fällen die Diagnose bzw. den Verdacht auf Hirntod nicht
bestätigt hätten.
Demnach erfordert Sicherheit die entsprechende Expertise des
Untersuchers.
Es wäre zu begrüßen, wenn die Kriterienkataloge in verschiedenen
Ländern deckungsgleich wären, wie man es erwarten sollte, wenn man den
Hirntod als eindeutigen biologischen Sachverhalt ansieht.
Ich denke aber, man kann davon ausgehen, dass die in Deutschland
vorgeschriebenen Kriterien bei ordnungsgemäßer Diagnostik mit dem
Weiterleben ohne Beatmung nicht vereinbar sind.
Absolute Diagnosesicherheit würde Unfehlbarkeit voraussetzen und
kann daher nicht existieren. Tatsächlich geht es vielmehr darum, die
Irrtumswahrscheinlichkeit so weit wie möglich zu mindern.
Wahrscheinlichkeit hat die Eigenart, dass auch sehr seltene Ereignisse
nicht erst in ferner Zukunft, sondern genauso im nächsten Augenblick
eintreten können, wie z.B. das Reaktorunglück in Fukushima illustriert.
Seltenheit von Diagnoseirrtümern schützt nicht vor einem Irrtum bei der
nächsten Untersuchung.
Der Vollständigkeit halber sei auf Texte
verwiesen, die Sie bei der Recherche finden werden und in denen
reklamiert wird, vermeintlich Hirntote könnten in nennenswerter Zahl
mittels Hypothermie (Kühlungsbehandlung) ins Leben zurückgeholt werden
Der Hirntod kann definitionsgemäß nicht vorgelegen haben, wenn sich
jemand wieder erholt hat, da der Funktionsausfall dann nicht
irreversibel war. Es geht mithin um mögliche Diagnostikfehler und
eventuelle Schäden durch den sogenannten Apnoetest.
Wenn die Diagnose korrekt gestellt ist, kann man nicht mehr zu
Bewusstsein kommen.
Aus dem Informationsmaterial der DSO kann man den Eindruck gewinnen, Zweifel am Konzept des Hirntods seien auf mangelndes Verständnis der Sachverhalte zurück zu führen. Mir scheint, da gibt es noch andere Erklärungsmöglichkeiten.
Die Argumentation des President’s Council on Bioethics zu Gunsten des Atemantriebs gegenüber der Herzaktion oder der Nahrungsaufnahme als alleiniges Kriterium für das Leben erscheint mir willkürlich und nicht überzeugend. Zum Vorrang der Atmung gegenüber dem Verdauungstrakt:
Der Vorrang der Atmung wird einerseits mit der Steuerung aus dem
Zentralnervensystem, andererseits mit der Wechselwirkung der Lunge mit
der Umwelt begründet. Wechselwirkung mit der Umwelt hat der
Verdauungstrakt aber ebenso. Hunger und Durst sind hypothalamische,
also zentralnervöse Funktionen. Nach den Kriterien des Council wäre die
Verdauung somit ein gleichwertiges Kriterium.
Der Council begründet nicht, warum es sie als weniger elementar
einstuft.
Zum Vorrang gegenüber dem Herzschlag:
Atmung und Herzschlag haben einen Grundrhythmus, den der
Organismus beschleunigen oder verlangsamen kann. Wenn es einen
entscheidenden Unterschied ausmachen soll, ob der Taktgeber anatomisch
beim Organ liegt (Herz) oder in räumlichem Abstand im Hirnstamm
(Lunge), bedarf das der Begründung.
Die These, ein Organ sei nur dann essentiell für das Leben, wenn es
Wechselwirkung zur Aussenwelt entfalten könne, wird ebenfalls nicht
begründet.
Schlussfolgerungen, die auf nicht begründeten Thesen beruhen, halte ich entsprechend den im Vorwort genannten Prämissen für irrtumsträchtig.
Die dogmatische und juristische Bedeutung der Debatte ist
offensichtlich.
Inwieweit die Unterscheidung für einen Organspender im Zustand des
Hirntods, also ohne Hirnfunktionen und ohne Aussicht auf Besserung,
Bedeutung hat, ist eine Frage, die man meines Erachtens bei der
Entscheidung für oder gegen die Organspende für sich selbst entscheiden
muss.
Die Empfindung von Schmerzen wird im Gehirn mittels der
Verarbeitung von Impulsen, die ihm über Nervenfasern zugeführt werden,
erzeugt. Wenn die Hirnzellen sämtlich abgestorben sind, kann es demnach
keine Schmerzempfindung geben.
Der Wirkmechanismus von Inhalationsnarkosemitteln ist nicht bis in die
letzte Einzelheit aufgeklärt, beruht aber offenbar im wesentlichen auf
Einflüssen auf Nervenzellmembranen. Die Wirkstätten liegen
hauptsächlich im Gehirn, wo aber im Zustand des Hirntods
definitionsgemäß keine lebenden Nervenzellen mehr sind.
Die Bundesärztekammer betrachtet eine Narkose als folglich überflüssig.
Wenn der Körper des Organspenders für die Organentnahme eröffnet
wird, kann es zu beschleunigtem Herzschlag, Schwitzen und
Blutdruckerhöhung kommen. Bei einem normalen chirurgischen Eingriff
würde man diese Symptome als schmerzbedingt werten und die Narkose
entsprechend anpassen.
Im Rahmen der Organentnahme werden sie als reine Reflexe eingestuft.
Eine Behandlungsindikation wird nur insoweit gesehen, als dass die
Spenderorgane geschädigt werden könnten.
Unter Narkosebedingungen hören diese Phänomene auf bzw. treten nicht
auf.
2011 wurde mir auf meine Anfrage zur Verbindlichkeit der Narkose
bei der Organentnahme von Swisstransplant mitgeteilt, man könne somit
spinale Reflexe vermeiden. Im April 2014 bekam ich von einem Leser den
Hinweis, die Narkose sei in der Schweiz entgegen verbreiteter Ansicht
nicht zwingend vorgeschrieben. In der Tat ist dieser Punkt im Schweizer
Organspendegesetz nicht geregelt. In dem Modul
III (Anästhesie) der Swisstransplant
wird die Narkose nicht mit der Ausschaltung von Schmerzen begründet.
Sie wird jedoch offensichtlich routinemäßig durchgeführt.
In Deutschland ist eine Narkose nicht verbindlich.
Schmerzempfindung entsteht entsprechend den Erkenntnissen der Neurophysiologie im Gehirn. Daraus folgt die Aussage, es könne kein Schmerz empfunden werden, nachdem der Zelltod sämtlicher Gehirnzellen eingetreten ist.
Das Nervensystem des Darms (Plexus myentericus Auerbach und Plexus
submucosus Meissner) umfasst ca. 100 Millionen Nervenzellen und ist im
Zustand des Hirntods komplett unbeeinträchtigt, ebenso wie die
grössenordnungsmässig etwa 20 Millionen Nervenzellen des Rückenmarks.
Nach meiner Kenntnis gibt es weder einen Nachweis dafür, dass mittels
dieser Plexus irgendwelche Missempfindungen entstehen können, noch
dafür, dass Missempfindung jedwelcher Art definitiv auszuschliessen
sei.
Mangels Beweises liegt unter Berücksichtigung der im Vorwort genannten
Prämissen Unmöglichkeit bei dieser Sachlage formal-logisch nicht vor.
Nachdem eine Narkose die Explantation erleichtern und die Qualität
der entnommen Organe tendenziell positiv beeinflussen kann,
andererseits keine negativen Auswirkungen zu erwarten sind, sehe ich
nicht, was gegen eine generelle Narkosepflicht
spricht.
Wem die Aussicht auf eine Narkose die Entscheidung zur Organspende
erleichtert, der kann sie zur Bedingung machen.
Vor einer Lebensverkürzung wegen der Organentnahme braucht man sich
meines Erachtens nicht zu fürchten.
Ich halte es für in Deutschland nicht vorstellbar, dass jemand nicht
ordnungsgemäß behandelt
wird, weil er einen Spenderausweis hat und man an seine Organe gelangen
will.
Wenn die Kriterien für den Hirntod eingetreten sind, wird die Alternative zur Organspende typischerweise im Abschalten der Geräte bestehen. Im Übrigen werden in Patientenverfügungen lebensverlängernde Maßnahmen häufig für Situationen ausgeschlossen, die weniger schwer wiegen als der Hirntod.
In einigen europäischen Ländern ist die Organentnahme zulässig,
sofern Sie nicht ausdrücklich widersprochen haben. Teilweise haben
Angehörige kein Widerspruchsrecht.
Falls Sie keine Organe spenden wollen, müssen Sie entsprechende Vorkehrungen treffen.
So lange wir Menschen mit Organversagen keine Alternative bieten können, geht meiner Meinung nach kein Weg an der Organtransplantation vorbei. Ich halte es nicht für vertretbar, Personen mit Organversagen sterben zu lassen, obwohl Hilfe verfügbar wäre.
Die überwiegende Mehrzahl der Organentnahmen findet auf Grund der Freigabe durch Angehörige und ohne ausdrückliches Einverständnis des Spenders statt. Ich denke, man sollte seinen Angehörigen diese Entscheidung nicht zumuten, zumal da typischerweise unter Zeitdruck entschieden werden muss. Wie man sich auch entscheiden mag, man sollte es selbst tun.
Die Hoheit über Definition und Verfahrensweise hat der Gesetzgeber für mein Empfinden zu weit gehend an die Bundesärztekammer und die Deutsche Stiftung Organtransplantation delegiert.
Persönlich halte ich Menschen, die korrekt als hirntot diagnostiziert wurden, formal nicht für tot, sondern für sterbend. Auf Grund des klinischen Zustands und der Prognose ist die Unterscheidung allerdings eher akademisch bzw. juristisch und für den Betroffenen faktisch irrelevant.
Die "dead donor rule" bedeutet auf Deutsch, dass Organe erst
entnommen werden dürfen, nachdem der Tod eingetreten ist. Sie stellt
Ethiker, Vertreter der Religionen und die Allgemeinheit zufrieden, aber
sie erfordert die Definition eines Todeszeitpunktes, der weitaus näher
beim Leben liegt als der durch die klassischen sicheren Todeszeichen
bestimmte.
Der neurologische Definitionsrahmen verlagert das Problem aus dem
ethischen, religiösen und gesellschaftlichen Kontext in das Gebiet der
naturwissenschaftlichen Medizin, behebt es aber nicht. Behoben wäre es
nur, wenn die Definition unstrittig wäre. Dann aber gäbe es auch keine
Hirntoddebatte.
Ich habe den Eindruck, man weicht dem Problem und der Debatte aus, und
halte die Position, in der prognostisch aussichtslosen Lage des
Hirntods eine Organspende zuzulassen, für letzlich besser vertretbar.
Die Position ist schon oft vertreten und begründet worden. In meinen
Augen wesentliche Argumente sind:
Mein Eindruck ist, dass kaum jemand so ausreichend mit dem Thema
vertraut ist, dass man von einem informierten Einverständnis auch nur
näherungsweise sprechen könnte. In der Regel wird der Spenderausweis,
immerhin die Einverständniserklärung zur Organentnahme, ohne jedes
Aufklärungsgespräch unterschrieben, geschweige denn, dass besprochen
würde, wie diese im Einzelnen vor sich geht.
Auf der Basis einer derart lückenhaften bzw. fehlenden Aufklärung
könnte man aus rechtlicher Sicht weder einen Leberfleck entfernen noch
einen Magen spiegeln.
Angeblich besteht die Befürchtung, die Kenntnis der Vorgehensweise
bei der Organexplantation könne die Organspendebereitschaft
beeinträchtigen.
Selbst wenn das stimmen sollte, hielte ich es für unzulässig, deswegen
auf die Aufklärung zu verzichten.
Ich denke aber, es dürfte jedermann klar sein, dass der Pelz beim
Waschen nass wird. Eine Organentnahme ist nun einmal eine chirurgische
Prozedur unter Zeitdruck.
Vermutlich würde es als vertrauensbildende Maßnahme empfunden, wenn man wüsste, dass die Mitglieder der Explantationsteams selbst gültige Organspenderausweise besäßen. Nachdem selbst für Zahnpasta mit Sprüchen wie "Die gibt der Zahnarzt seiner Famile" geworben wird, verblüffte es mich zu hören, dass die Deutsche Stiftung Organtransplantation offenbar noch nie eine anonyme Befragung erwogen hat, geschweige denn dass der Bürger wüsste, wie viele Transplantationschirurgen und deren Familienmitglieder selbst Organspendeausweise haben.
Angst vor Schmerz bei der Organentnahme ist eben Angst und, wie
andere Ängste auch, nicht mit einem "Kann gar nicht sein" abzuhandeln;
schon gar nicht, nachdem ein mulmiges Gefühl angesichts eines warmen
Toten, der schwitzen und Wasser lassen kann und ein schlagendes Herz
hat, mit dem Hinweis, der Hirntod sei eben nicht leicht zu verstehen,
"beruhigt" wurde.
Angst vor Schmerz bedingt nach meinem Eindruck neben der Befürchtung,
vorschnell für tot befunden zu werden, die größten Vorbehalte gegenüber
der Organspende. Eine generelle Narkosepflicht wäre unbeschadet aller
neurologischen Erwägungen hier möglicherweise wirksamer als alle
Argumente, und wenn sie dann noch die Explantation erleichtert und zum
Organerhalt beiträgt – um so besser.
Oft ist es für Patienten die entscheidende Frage, was der Arzt selbst
tun würde, wenn er in der Lage des Patienten wäre. Deshalb schreibe ich
hier auch, wie ich die Frage für mich geregelt habe:
Ich sehe es als nicht vertretbar an, im Fall meines Hirntods meine
Organe verbrennen, verwesen oder in anderer Weise untergehen zu lassen,
wenn damit jemandes Leben gerettet werden könnte. Deshalb habe ich für
mich die Organentnahme zugelassen. Die Bedingung ist eine einem
Zweihöhleneingriff (Brust- und Bauchhöhleneröffnung) angemessene
Narkose. Ist diese nicht gewährleistet, erlischt auch die
Einverständniserklärung zur Organentnahme.
Nach einem Urteil des
Landgerichts Hamburg vom 12. Mai 1998 - AZ 312 O 85/98 kann man für den
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